تعهد بسداد الدين
أنــــــــا الممضـي أسفله السيد : ………………………...........………
المولود بتاريخ : ………………………............… بـ :.............................
الحامل لبطاقة التعريف رقم :…………… بتاريخ : …………………
من طرف دائرة : ……………. الساكن : …………… …………………….
أتعهد واعترف
بأنني قد استلفت مبلغ مالي قدره :………………………………………
من السيد : ……………………………………
المولود بتاريخ :………………………… بـ : ………………………………
الحامل لبطاقة التعريف رقم : ……………… الصادرة
بتاريخ :………………………
من طرف دائرة : ………………………… الساكن : ……………………………………
وأن أسدد له هـذا الديــن المذكــور أعلاه خلال شهـــر ………...................
بحضور الشاهدين
الشاهد 01 :
السيد : ………………………………………………
المولود بتاريخ :……………………… بـ : ……………………………………………
الحامل لبطاقة التعريف رقم : ……………………….
الصادرة بتاريخ :………………………
من طرف دائرة : ………………………………… الساكن : ……………………………………
الشاهد 02 :
السيد : ………………………………………………
المولود بتاريخ :……………………… بـ : ……………………………………………
الحامل لبطاقة التعريف رقم : ……………………….
الصادرة بتاريخ :………………………
من طرف دائرة : ………………………………… الساكن : ……………………………………
إمضاء المتعهــد
إمضاء صاحب الدين
إمضاء الشاهد 01 ــــــ
إمضاء الشاهد 02
شهد للمصادقة على
توقيع
السادة المذكورين
أعلاه
إسم البلدية يوم
:.........................
رئيس المجلس
الشعبي البلدي
تعليقات
إرسال تعليق