الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية ولاية المسيلـــــــة دائرة بلدية تصريــــح شرفي أنـا الممضــي أسفلــه السيــد : …………........................…………………… المولود في : …………....……………بـ : ………….....………………… ابـــن : …………………...…………وابــن(ة) : …………………............…… الساكـــن : ……………………..................................................……………… لم استخرج بطاقة التعريف الوطني عبر كامل التراب الوطني شهد للمصادقة على توقيع المعنــــــي السيد المذكور أعـــلاه يوم:........................ ...